Von Prof. Dr. Kurt Marquardt, Gießen

1. 1.      Einleitung zur Abgrenzung der Thematik

Wenn in diesem Artikel von der „Umsetzung des KHZG“ gesprochen wird, dann beschäftigen sich die Ausführungen weniger mit der Anzahl oder dem Prozentsatz der bereits operativen KHZG-Projekte in der deutschen Krankenhauslandschaft, vielmehr werden folgende Dimensionen zum KHZG betrachtet:

• Politische Zielsetzung  
• Rahmenbedingungen zur Umsetzung und zeitliche Dimension
• Fördertatbestände und lokale Prozess-Architekturen der unterschiedlichen Krankenhaustypen
  • Fördertatbestände und ihre Zielorientierung
  • Nutzungspotential in der Krankenhaus-Prozess-Landschaft gemäß Industrie-Initiative 4.0
• KHZG und komplementäre Förderprojekte des Bundes
• KHZG und digitaler Reifegrad mit Sanktionen
• Resümee

1. 2.      Dimensionen zum KHZG

Die Motivation zum KHZG resultiert aus der politischen Zielsetzung, die deutschen Krankenhäuser mit den Werkzeugen der Digitalisierung versorgungstechnisch zu optimieren und gleichzeitig bessere ökonomische Rahmenbedingungen in den Krankenhäusern zu erreichen. Dazu wurden große Summen an Fördermitteln für Projektanträge bereitgestellt, deren Fokussierung anhand von elf Fördertatbeständen (FTB) vorgegeben wurde. Im Folgenden werden die verschiedenen Dimensionen dieses strategischen Konzeptes beleuchtet, um letztlich die erwarteten Umsetzungen und Ziele mit dem real Erreichbaren zu vergleichen und zu bewerten. Der Einstieg in diese Analyse erfolgt über die ursprüngliche Motivation und Zielsetzung des Vorhabens KHZG. 

2.1.    Politische Zielsetzung

Die Diskussion um die Digitalisierung in deutschen Krankenhäusern ist nicht neu und hat speziell mit der Industrie-Initiative 4.0 eine deutliche Intensivierung erfahren. Im Vergleich mit der Industrie, aber auch im Vergleich mit den Gesundheitssystemen anderer Länder, hier speziell mit den skandinavischen Ländern, gilt das deutsche Gesundheitswesen in der Digitalisierung als äußerst defizitär und nicht wettbewerbsfähig im internationalen Vergleich. (Böckmann, 2014)

Unabhängig davon, ob man diese Meinung teilt oder sie differenzierter sieht, findet man in deutschen Krankenhäusern großes Potential für eine Optimierung durch Digitalisierung. Defizite in der Infrastruktur, suboptimale Klinische Arbeitsplatz (KAS) - Umgebungen, fehlende Kommunikationsarchitekturen und letztlich ungenutzte Datenschätze sprechen dort für sich.

Somit ist das Auflegen dieser KHZG-Projekt-Schiene grundsätzlich richtig und auch durchaus nachvollziehbar, allerdings muss man bereits in Bezug auf die politische Zielsetzung hinterfragen, ob denn die Misere der IT und Digitalisierung in deutschen Krankenhäusern bei der Motivation und Ausgestaltung des KHZG in vollem Umfang erkannt wurde. Wenn man in den zu erfüllenden FTB’s die Mehrzahl der kleinen und mittleren Krankenhäuser mit Themengebieten konfrontiert, die dort bisher lediglich von Bezeichnungen und groben Vorstellungen geprägt sind, dann kann das sicherlich nicht der richtige Weg sein.

Letztlich kann man nicht verlangen, dass ein Porsche beschafft wird, wenn die Verkehrsverbindungen nur aus Feldwegen bestehen. Die Aufstellung der Fördertatbestände mit allen Muss-Kriterien ist eine „pauschalierte Digitalisierungsvorgabe“, die so für die unterschiedlichen Prozesslandschaften der verschiedenen Krankenhaustypen und den dort vorzufindenden IT-Basisvoraussetzungen nicht nutzbar ist. Noch schlimmer ist jedoch, dass unabhängig vom digitalen Fortschritt diese Häuser dann trotzdem an diesen unerfüllbaren Fördertatbeständen gemessen werden. Das KHZG ist in der Grundidee völlig richtig, doch in der Ausgestaltung und Projektion auf kleine und mittlere Krankenhäuser gehen insbesondere die Fördertatbestände zur Datenstandardisierung und Entscheidungsunterstützung an der Realität des Krankenhausalltages vorbei. Hier hätte man sich eine differenzierte Fokussierung der FTB’s auf Versorgungsklassen gewünscht.    

2.2.    Rahmenbedingungen zur Umsetzung und zeitliche Dimension

Auch wenn in Bezug auf die involvierten verschiedenen Instanzen und deren Arbeitsweise (vom Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) bis hin zu den Ländern) immer wieder heftige Kritik geäußert wird, wird diese Kritik nicht unbedingt in dieser pauschalierten Form mitgetragen. Natürlich hat die Flut der Anträge das BAS vor erhebliche Herausforderungen gestellt, doch dieses ist den Aufgabenstellungen nach Maßgabe verfügbarer Ressourcen und Kompetenzen gut gerecht geworden. Zeitliche Verzögerungen von der Antragsstellung bis hin zu den Rückmeldungen der Länder an die Antragsteller sind dem BAS nur bedingt zuzurechnen.

Durch lokales Gerangel bei der Fokussierung auf bestimmte FTB’s und Bürokratie in den Landesinstitutionen haben viele Antragssteller und Bundesländer Zeit verloren. Die Situation hat sich jedoch durchaus heterogen dargestellt, denn auch dort kam es teilweise mit großer Unterstützung und Fachexpertise zu schnellen Bearbeitungen und dadurch initiiert zu schnellen Antragsrückmeldungen vom und zum BAS.

Für die Zeitproblematik auf lokaler Krankenhausebene waren sicherlich die Fördertatbestände 1 und 11 verantwortlich, weil hier viele Krankenhäuser Optionen für Ersatzinvestitionen zum normalen Investitionsplan des Hauses gesehen haben und dies in die Diskussion um die Positionierung der Anträge auf verschiedene FTB’s eingeflossen ist. Hier kann man sicherlich trefflich streiten, ob diese Fördertatbestände überhaupt für die originäre Strategie einer prozessoptimierenden Digitalisierung hilfreich waren.

Man kann allerdings auch festhalten, dass frühe Anträge, die digitalisierungsorientiert klar, nachvollziehbar und mit externer Expertise erstellt wurden, kurze Laufzeiten und schnelle Rückmeldungen hatten. Mit Bezug auf die Rahmenbedingungen und die Antragswege auf der Zeitachse waren die vom Bund gesetzten Rahmenbedingungen nicht primär für die zeitlichen Verzögerungen im Gesamtverfahren verantwortlich. Es darf natürlich nicht unerwähnt bleiben, dass die mit diesem Markt verbundene Industrie weder mit ihren Produkten noch mit ihren Experten-Ressourcen die notwendige Unterstützung für KHZG-Anträge der Häuser fristgerecht leisten konnte, was letztlich für die lokalen Antragsstellungen nicht förderlich war. Immerhin hat es aufgrund der gesamten zeitlichen Dimension zum KHZG formale Aufweichungen in Bezug auf das zu erreichende zeitliche Ende von Umsetzungen gegeben.

2.3.    Die einzelnen Fördertatbestände und lokale Prozess-Architekturen der unterschiedlichen Krankenhaustypen

In den folgenden Ausführungen wird differenziert auf die ursprüngliche politische Erwartungshaltung zum KHZG und dessen finalen Nutzen in Bezug auf die Optimierung der Krankenhausprozesse lokal, im Verbund mit anderen Krankenhäusern und den Praxen eingegangen. Zwar kann man aktuell das „Nutzungspotential“ nur prognostizieren, da die meisten Projekte noch in der Anfangs- oder gar Planungsphase stehen, doch die Diskussionen zur Brauchbarkeit der umzusetzenden Förderbestände zeigt eine klare Richtung an.

Das Portfolio der Fördertatbestände ist im Sinne einer „globalen Zielorientierung“ sicherlich richtig aufgestellt, allerdings beschreibt es nur bestimmte Zustandserwartungen in sogenannten „Partialsichten“ auf bestimmte isolierte Arbeits- oder Datenumgebungen. Eine Verzahnung oder Vernetzung dieser Partialumgebungen mit ihren jeweiligen Prozessumgebungen erwartet man mal „so einfach“ über Schnittstellen mit standardisierten Daten. So soll es dann in allen Stufen des Versorgungsprozesses intern oder im Verbund möglich sein, auf diese Daten in „verstehbarer Form“ zuzugreifen und diese Daten auch noch für Entscheidungsunterstützung zu nutzen. Und letztlich soll all dies auf einer ambitionierten Zeitschiene bis Ende 2024 geschehen. Dazu braucht es in der Tat einiger Wunder. Genau in dieser Erwartungshaltung liegt nämlich ein grundsätzlicher Fehler, welcher mehr als deutlich wird, wenn man die Industrie-Initiative 4.0 zu Rate zieht. In dieser wurde geradezu immer wieder auf die Gesamtsicht der Prozessarchitektur verwiesen, welche es zu optimieren gilt. Partialsichten werden dort erst relevant, wenn man sie in der vollständigen Prozesslandschaft des Unternehmens betrachtet. Die Partialprozesse sind wichtig, aber sie bestimmen nicht die Prozessstruktur, sondern unterstützen diese durch Optimierung innerhalb der Partialumgebung. Die Initiative 4.0 fordert, dass alle im Gesamtprozess notwendigen und nicht digital erschlossenen Datenquellen digitalisiert werden. So soll es möglich sein, die Bruchstellen in der vom Management gewünschten Prozessarchitektur abzubauen. Der Abbau der Bruchstellen optimiert dann den gewünschten Workflow zur Unterstützung der vom Management definierten Unternehmensprozesse. (Pfeiler, 2016)

Im KHZG hat man die Thematik der Prozessarchitektur in den Krankenhäusern gänzlich ignoriert, indem man allen Häusern eine gleiche Architektur unterstellte. Nur so ist erklärbar, dass man Digitalisierungssäulen gleicher Bauart für alle Krankenhaustypen fordert. Wünschenswert wäre gewesen, dass man das Gesamtkonstrukt des KHZG in zwei Kategorien unterteilt hätte. In der ersten Kategorie hätte man jene Fördertatbestände deklarieren müssen, die wie eine Art „Generalchassis“ ein Fundament für die Digitalisierung zur Zielsetzung haben. Hierin wären Digitalisierungsmaßnahmen zu sehen, die unabdingbar für Schritte in höhere Digitalisierungsschritte vorausgesetzt werden.

Zu nennen sind in diesem Zusammenhang:

• Infrastruktur für Kommunikation mit Fest- bzw. Mobilgeräten
• Ausbau der Datenerschließung und Datennutzung von Patientendaten
• Überführung und Konsolidierung der Daten in einer Konnektierungsplattform für verschiedene Dienste nach innen und außen

• Nutzung der „Plattform-Dienste-Umgebung“ zur Standardisierung und Harmonisierung dieser Daten für weiterreichende Digitalisierungsprozesse    

Referenziert man wieder auf die Industrie-Initiative 4.0, so wäre diese Vorgehensweise das Äquivalent zur vollständigen Datenerschließung und -nutzung in der digitalen Form. Es wäre darüber hinaus der erste Schritt in Richtung des Abbaus von digitalen Bruchstellen, da in der Plattform das Datengut für digitale Brücken angesammelt ist. Mit einer solchen Vorgehensweise würde man den kleinen, mittleren und auch großen Häusern einen klaren Leitfaden für priorisierte Digitalisierungsmaßnahmen an die Hand geben. Für kleinere und mittlere Häuser dürften im ersten Aufschlag des KHZG auch nur diese Zielsetzungen in Reifegradbewertungen einfließen. Würde man dann noch zusätzlich die Ausgangssituation und den erfolgreichen Weg der Digitalisierung dieser Häuser über Gewichtungen berücksichtigen, dann wäre dieser Weg sicherlich sehr sinnvoll. Besonders wichtig scheint dabei, dass diese Art der „Basisdigitalisierung“ nicht eine Prozessarchitektur determiniert, sondern vielmehr ein Fundament fertig stellt, welches wie das „Universalchassis“ in unterschiedlichen Prozess-Umgebungen zur Optimierung nutzbar ist.

Speziell für die großen Häuser, einschließlich der Universitätsklinika, sind die Herausforderungen für die Umsetzung dieser Basis-Digitalisierung natürlich nicht die unüberwindbare Aufgabenstellung, sondern als Sprungbrett in die höheren Ebenen der Digitalisierung zu verstehen. Weitgehend werden in diesen Häusern die Aufgabenstellungen zur Basisdigitalisierung auch erfüllt sein, so dass man dort auch Zielerfüllung in Bezug auf weitergehende Digitalisierung fordern kann. Eine Reifegrad-Prüfung würde bei diesen Häusern die Basis-Digitalisierung geringer gewichten als in kleinen und mittleren Häusern, allerdings würden diese großen Häuser dann über die Bewertung der weitergehenden Digitalisierung einen Skalenwert erreichen können, der sie vor Sanktionen schützt.

Um diese Sichtweise plakativer darzustellen, wird der wünschenswerte Stufenprozess nochmals grafisch am sogenannten Schichten-Modell dargestellt. In diesem Modell, das keineswegs einen Normanspruch hat, werden Überlegungen zu sinnvoller Digitalisierung in Abhängigkeit von der Hausgröße nochmals übersichtlich im Sinne von Vorgehensstufen dargestellt. Im ersten Schichten-Block geht es um die grundsätzliche Betrachtungsweise des notwendigen Workflows, welcher als „Big Picture“ einer prozessorientierten Architektur verstanden werden muss. Unabhängig von der Hausgröße ist hier stets Handlungsbedarf gemäß der sich ständig anpassenden Prozessstruktur in der Patientenversorgung. Daneben sind es in diesem Schichtenblock die Primärsysteme und die Basisinfrastruktur, die in Richtung der Notwendigkeiten stets ausgebaut werden müssen. Diese Aufgabenstellungen sind von der Hausgröße und Prozessarchitektur unabhängig, da diese Aufgabenstellungen unabdingbar für die Unterstützung und Optimierung des Versorgungswesens sind. Zwar bietet das KHZG mit dem Fördertatbestand 3 finanzierbare Projekte für die Primärsysteme an, doch Themen zu Workflow und Infrastruktur wird nur im Kontext Bedeutung beigemessen. Gerade aber diese Themen und Aufgabenstellungen sind im Sinne des Unterbaues unabdingbar und sehr teuer. Gerade hier muss man sich wundern, dass bei ökonomischen Betrachtungen und den errechneten großen Sparpotentialen, im wahrsten Sinne des Wortes unglaublich, diese Mittelerfordernisse für Workflow und Infrastruktur einfach ausgeblendet werden. Referenziert man wieder auf das KHZG, dann ist der Fördertatbestand 3 für die Basisdigitalisierung wichtig, doch wird dieser Fördertatbestand überfrachtet von „Muss-Anforderungen“, welche eigentlich an dieser Stelle zunächst nur behindernd sind, da die Lieferanten der Primärsysteme im Sinne einer Produktstrategie arbeiten, welche insbesondere in Bezug auf die Interoperabilitätsanforderungen keinen Schnellschuss zulassen. Hier ist man dann wieder am fehlenden Prozess- und Architekturbezug des KHZG. Warum muss man denn die Primärsysteme damit überfrachten, wenn es doch „Workflow-Konzepte“ gibt, die das Thema der Interoperabilität in einem Hause strategisch unabhängig von einzelnen Lieferanten aufsetzen, um es in Harmonie zur Prozesslandschaft zu gestalten? Genau zu dieser Frage kommen wir im zweiten Block des Schichtenmodells.

Abbildung: Schichten-Modell zur Digitalisierung in den Krankenhäusern

Quelle: Marquardt, Kurt, 2022

Solange in einer Primärsystemumgebung gearbeitet wird, ist es nicht unbedingt notwendig, auf Interoperabilität der Daten zu bestehen. Erst, wenn die Daten für Dritte im Haus oder extern benötigt werden, kommt das Thema Interoperabilität ins Spiel. Und diese Aufgabenstellung sollte man dann zentral für ein Haus lösen. Legt man fest, dass verbindlich alle anfallenden Patientendaten in einer Plattform zusammengeführt werden, kann man auf den Wegen zur Plattform oder in der Plattform zunächst die infrastrukturelle Interoperabilität über Transformationsprozesse herstellen. (Heckmann et al., 2018) Das geschieht unabhängig von Lieferanten der Primärsysteme und gibt dem Krankenhaus eine gewisse Unabhängigkeit in der Datenverfügbarkeit. Des Weiteren bietet eine solche Plattform auch die Möglichkeit, nach dem jeweiligen Bedarf in der Prozesslandschaft eine stufenweise semantische Interoperabilität für weiterführende Ansätze in Richtung „Entscheidungsunterstützung und Portale“ herbeizuführen. Denn nur auf der Basis einer infrastrukturellen und themenorientierten semantischen Interoperabilität ist man in der Lage, mit externen Institutionen (zu denen auch der Patient gehört) zu kommunizieren und in sektorale Entscheidungsunterstützung in Richtung „Predictive Medicine“ zu gehen. Aber es ist sicherlich nicht zielführend, alle einzelnen FTBs mit diesen extremen Anforderungen in Richtung Interoperabilität zu überfrachten, vielmehr muss man zentrale Ansätze suchen, die in unterschiedlichen Architekturüberlegungen der Häuser zum Zuge kommen. 

Analysiert man dann noch die FTBs, welche das Thema „Entscheidungsunterstützung“ betreffen, muss man sich über die Simplifizierung dieser FTBs wundern. Entscheidungsunterstützung basiert auf Datenanalysen in großen Datenbeständen, welche aus der Versorgung resultieren. Diese Thematik an jeder Diskussion in Richtung „Ethik-Kommission und Treuhandstellen“ vorbeizuführen, muss schon als „naiv“ deklariert werden. Für kleine und mittlere Häuser ist das eine nicht zu bewältigende Hindernislandschaft.  

1. 3.      Die deutsche Förderlandschaft zur Digitalisierung in Krankenhäusern

Es ist eigentlich unakzeptabel, dass wir bei knappen Bundesmittel redundante Förderthemen in verschiedenen Projekten finden. An dieser Stelle sollte man in der politischen Landschaft dringend über eine Konsolidierung folgender Förderumgebungen sprechen:

• Krankenhauszukunftsgesetz (KHZG)
• Medizininformatik-Initiative (MII)
• Netzwerk Universitätsmedizin (NUM)

Es kann eigentlich nicht angehen, dass man sich hier nicht bezüglich der Strategien zur Förderung der Digitalisierung im Gesundheitswesen abstimmt. Dabei darf es nicht nur um die einzelnen Förderumgebungen gehen, vielmehr muss man auch über Kooperationen der Partner aus den unterschiedlichen Förderumgebungen nachdenken. Hier sind es insbesondere die Initiativen in den Fachbereichen Medizin der Universitäten und auch die Universitätskliniken, die ihre erarbeiteten Expertisen und Erfahrungen in eine „grundsätzliche Translation“ an Krankenhausumgebungen einbringen sollten. Es wäre gerade im Rahmen der aktuellen Gesundheitsreform ein Rahmen gegeben, in den man diese Synergieüberlegungen zwischen der Förderinitiativen einbringen könnte.

1. 4.      Fazit:

Das KHZG ist in der Grundidee richtig und nachvollziehbar. Kritisch muss man allerdings das Partialdenken in den Fördertatbeständen sehen. Die Prozessarchitektur der Häuser, auch in ihren Unterschieden je nach Krankenhaustyp, findet nicht die angemessene Berücksichtigung. Hier wäre die Industrie-Initiative 4.0 ein guter Ratgeber. Die Fokussierung der unterschiedlichen Tatbestände wird diesen Architekturen, welche medizinisch und ökonomisch von den lokalen Entscheidern gemäß der Versorgungssituation in der Region und den eigenen Ressourcen gefordert werden, nicht gerecht. Letztlich ist die beabsichtigte Reifegradmessung in dieser pauschalierten Überlegung für kleine und mittlere Häuser ein unglaubliches Hindernis im Überlebenskampf, da sie an der Realität vorbeigeht.      

Anhang: Übersicht zu den Fördertatbeständen des KHZG

Die Fördertatbestände sind nach der Fokussierung des vorangestellten Textes gegliedert.

Quelle: Marquardt, Kurt, 2019

Abkürzungsverzeichnis:

BAS                     Bundesamt für Soziale Sicherung

FHIR                  infrastruktureller internationaler Standard für Patientendaten (aktuell)

FTB                     Fördertatbestände im Krankenhauszukunftsgesetz

HL7                     infrastruktureller internationaler Standard für Patientendaten

IHE                     Datenaustausch-Standard in der Medizin

Industrie 4.0       Digitalisierungsinitiative der Industrie

KAS                    Klinisches Arbeitsplatzsystem

KIS                    Krankenhausinformationssystem

KHZG               Krankenhauszukunftsgesetz

LOINC               Labordaten-Standard

MII                     Medizininformatik-Initiative

NUM                   Netzwerk Universitätsmedizin

PACS                  Bilddaten-Archivierungssystem

PDMS                Patientendatenmanagement auf Intensiv-Stationen

Radlex                Standardisierung der medizinischen Bildbefundung

SNOMED           Terminierungsstandard für medizinisches Schriftgut

Literatur:

Böckmann, B. (2014). Wo steht die IT in Deutschland? European Hospital, Sonderdruck der European Hospital “PACS und mehr!”

Heckmann, S., Ludmann, D., Heitmann, K., Thun, S. (2018). HL7-FHIR-STANDARD ALS BASIS VON NATIONALEN eHEALTH-STRATEGIEN. Magazin für Health IT, vernetzte  Medizintechnik und Telemedizin, 4/18, 44-47.

Pfeiler, K. (2016). Industrie 4.0 auf dem Prüfstand. LANline.